Los riesgos de la larga distancia en condiciones extremas

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Ante noticias en las cuales aparece un fallecimiento en una prueba deportiva muchas son las dudas sobre el origen y es importante ser riguroso en la información que se difunde y a la cual todos tenemos acceso como deportistas amateurs. Esto puede generar una alarma social que puede llevar a modificar conductas a la hora de realizar aquello que nos hace disfrutar sea el deporte que sea.  Es evidente que cada día más el acceso a la información esta al alcance de todos pero la interpretación de dicha información puede generar confusión respecto a los riesgos de la larga distancia

Determinar cual ha sido la causa de una muerte en una competición solo es posible mediante un estudio por una necropsia. Pueden existir teorías sobre la causas pero a la vez de ser múltiples o combinadas.  Dentro del abanico de posibilidades muchos son los factores a tener en cuenta: edad, tipo de prueba, ambiente en el que se realiza, causas cardiacas, golpe de calor, deshidratación, etc….. Por eso es importante conocer algo de ellas por que la mejor manera de prevenir es conocer.

Desde esta redacción publicamos en su momento un artículo  sobre la muerte súbita de origen cardiaco, pero existen otras causas que salieron a la luz en por la muerte de un triatleta en el Ironman de Frankfurt por hiponatremia y edema cerebral. En un ambiente con altas temperaturas, con un esfuerzo físico prolongado y sin tener más información de las características del triatleta ni de su nivel de preparación es difícil realizar una valoración de cual fue la causa fundamental de la muerte. Se superponen factores y variables difíciles de controlar. Es “vox populi” que una correcta hidratación en una prueba de esta envergadura es fundamental y la responsabilidad de cada triatleta princeps en evitar este tipo de desenlace. Pero haciendo un análisis retrospectivo, ¿ qué debemos saber para evitar este tipo de situaciones?. No podemos generalizar que el hecho de solo tomar agua y no bebidas con sales pueden acabar así. Un triatleta en una prueba de larga distancia y con altas temperaturas puede presentar  un golpe de calor, problemas de deshidratación y agotamiento si su planificación de la prueba no es correcta o uns muerte de origen cardiaco. Pero tan importante como conocer algo sobre estos factores es conocerse asimismo y ser responsable.

Existen tratados sobre cada uno de estos factores pero , ¿Qué debemos saber y como prevenirlos?

img. raquelblascor

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El GOLPE DE CALOR es un síndrome potencialmente fatal, el más grave de los efectos nocivos del calor, que no va precedido necesariamente de las otras alteraciones producidas por el mismo.  Cursa con disfunción multiorgánica producida por la elevación de la temperatura corporal secundaria a un fracaso de los mecanismos termorreguladores, aumentando la temperatura corporal a límites incompatibles con la vida produciéndose una afectación multisistémica que afecta de forma desigual a los diferentes órganos de la economía. Son múltiples las causas que lo originan pero en el deporte la elevada temperatura y humedad ambiental, la perdida del poder de aclimatación, la hipocaliemia y la deshidratación son sus causas.

El daño primitivo del golpe de calor resulta de la toxicidad directa celular al exponerse a temperaturas superiores a los 42ºC. A partir de estas temperaturas, la función celular se deteriora y se produce un fracaso en su funcionamiento. La presencia de inestabilidad hemodinámica es responsable de hipoxemia y acidosis, originando en su conjunto la aparición de un fallo hemodinámico, renal, hepático, alteraciones neurológicas y de la coagulación.

Existe una forma activa que aparece en jóvenes no aclimatados que tienen intactos sus mecanismos de autorregulación y que han sido sometidos a la realización de un ejercicio físico intenso, en días de calor, o con una humedad relativa elevada (60-70%). Esto ocasiona alteraciones a nivel sistémico afectando al corazón, provocando daños musculares con destrucción de masa muscular ,que ya se ve acentuada por el ejercicio extenuante y que liberan mioglobina y CK que lesionan más el riñón conduciendo a la insuficiencia renal con el consecuente desequilibrio de electrolitos en el cuerpo que afectan al sistema nervioso central  acompañado de un descenso del flujo cerebral y asociando también trastornos gastrointestinales, pulmonares, endocrinos y hematológicos y que pueden conducir al colapso y muerte.  Lo más importante para prevenir estas situaciones es evitar la realización de ejercicios físicos intensos y prolongados con altas temperaturas y humedad, algo claro y evidente y que no siempre se cumple. En cuyo caso lo mejor es una correcta hidratación y medidas para disminuir la temperatura corporal.  Por lo tanto tan importante como las condiciones del medio en el que se realiza la actividad física lo son el conocimiento de la hidratación de nuestro cuerpo y la reposición de líquidos que no empieza durante la carrera sino que debería iniciarse antes, seguir durante la misma y continuar una vez finalizada.

Es importante conocer los requerimientos de líquidos y electrolitos de nuestro organismo los cuales dependen de la actividad física y de la variabilidad individual. Duración e intensidad del ejercicio así como peso corporal, predisposición genética, estado de aclimatación , eficiencia metabólica influirán en las tasas de sudoración para una actividad dada. Se puede alcanzar una tasa de sudoración de 0.5 a 2 l/h. Estas diferencias hacen que sea difícil llegar a una recomendación universal que se ajuste a todos los individuos. Se necesita una evaluación de la hidratación del atleta que debe de llevarse a cabo por personal cualificado y que determina un balance diario entre las perdidas y ganancias diarias de agua. Esto permite conocer cual deberá de ser el aporte de líquidos  en función de las pérdidas durante la carrera. Dentro de los desajustes que se pueden producir durante el ejercicio físico los más importantes son la deshidratación y la hiponatremia o falta de Sodio en la sangre. La reposición de líquidos y electrolitos debe de iniciarse antes del ejercicio. El objetivo es iniciar  el ejercicio euhidratado y con niveles normales de electrolitos en plasma. Un periodo de tiempo mínimo de 12h desde el ultimo entrenamiento, con un consumo correcto de bebidas junto las  comidas. El atleta debe tomar bebidas lentamente al menos 4h antes, si el individuo no produce orina o esta es oscura la ingesta debe ser lentamente 2 h antes de la prueba.

La meta de beber durante el ejercicio es prevenir la deshidratación excesiva (>2% de pérdida de peso corporal por déficit de agua) y los cambios excesivos en el balance de electrolitos para evitar que se afecte el rendimiento en el ejercicio. La cantidad y tasa de reposición de líquido depende de la tasa de sudoración del individuo, de la duración del ejercicio y de las oportunidades para beber. Los individuos deben beber periódicamente (cada vez que haya una oportunidad) durante el ejercicio, si se espera que lleguen a estar excesivamente deshidratados. Se debe tener cuidado en determinar las tasas de reposición de líquido, particularmente en el ejercicio prolongado que tenga una duración mayor a las 3 horas. Entre mayor sea la duración del ejercicio mayores serán los efectos acumulativos de las pequeñas diferencias entre las necesidades y la reposición de líquidos, lo que puede llevar a una deshidratación excesiva o una hiponatremia por dilución. Por lo tanto, se recomienda que los individuos deben monitorizar los cambios en el peso corporal durante las sesiones de entrenamiento o las competencias para estimar sus pérdidas de sudoración durante una tarea de ejercicio en particular con respecto a las condiciones climáticas. Esto permitirá personalizar los programas de reposición de líquidos para que sean desarrollados para las necesidades particulares de cada persona; sin embargo, puede que esto no siempre sea práctico.

Dentro de los parámetros analizados en los problemas de hidratación y el ejercicio físico intenso en condiciones extremas encontramos la hiponatremia en atletas.

¿En que consiste la hiponatremia en atletas y que riesgos lleva asociados?

Que la hiponatremia pueda resultar fatal para los atletas que en otro sentido son totalmente sanos, es razón suficiente para que los profesionales de la salud y el deporte estén conscientes de cuáles son los factores de riesgo y cómo puede prevenirse este desorden. La incidencia de hiponatremia asociada a la muerte es rarísima si bien aquella  que no llega a ser fatal para el atleta es más común. No existen estudios exhaustivos que hayan podido determinar su incidencia exacta.

La hiponatremia es un desorden en el balance líquido-electrolítico como consecuencia de  una concentración excepcionalmente baja de sodio en plasma (<135 mmol/litro; normal = 136-142 mmol/litro). Una disminución sostenida en la concentración de sodio plasmático trastorna el balance osmótico a través de la barrera hematoencefálica, resultando en un rápido flujo de agua hacia dentro del cerebro. Esto causa inflamación del cerebro y una cascada de respuestas neurológicas severas que van incrementándose (confusión, convulsiones, coma) que pueden culminar en muerte por la ruptura del tallo cerebral. Cuanto más rápido y más bajo caiga el sodio plasmático, tanto mayor será el riesgo de consecuencias letales.

En general, los atletas que beben demasiado antes de y durante el ejercicio prolongado en climas calurosos y húmedos, están en riesgo de desarrollar hiponatremia. Aunque los atletas más grandes no están inmunes a la hiponatremia, los atletas pequeños, lentos, que sudan mucho, que excretan sudor salado, y están demasiado preocupados por sus hábitos de hidratación están teóricamente en un mayor riesgo. Los corredores, triatletas y ciclistas más lentos tienen más tiempo y mayores oportunidades para beber excesivamente.

Las grandes pérdidas de sudor y/o el sudor salado aceleran las pérdidas de sodio. Los atletas que están muy pendientes de su hidratación pueden acelerar la dilución del LEC, especialmente cuando dependen del agua como su principal líquido. Los atletas que ya empiezan hiponatrémicos por el consumo excesivo de líquido en los días u horas antes de la carrera están en un particular riesgo de una hiponatremia más severa durante la carrera porque se requiere menos fluido para bajar el sodio plasmático a niveles peligrosos.

Las posibles causas de la hiponatremia relacionada con el ejercicio son muchas y muy variadas. Una hipótesis es el Síndrome de Respuesta Inadecuada de la Hormona Antidiurética (SIADH por sus siglas en inglés). Cuando esto ocurre, hay una producción de orina reducida y una mayor retención de los líquidos ingeridos en la presencia de una sobrecarga de líquidos. Una segunda hipótesis es el aislamiento de agua en el tracto digestivo (resultando en una dilución después de la carrera cuando el agua es absorbida). Otra hipótesis es el abuso de drogas anti-inflamatorias no esteroideas (NSAIDs por sus siglas en inglés), las cuales pueden alterar la función del riñón y disminuir la producción de orina. Finalmente, la hiponatremia puede ser causada por pérdidas de sodio en el sudor excepcionalmente altas. En estas situaciones, el común denominador es frecuentemente (aunque no siempre) el consumo excesivo de líquido. Sin embargo, aún en la ausencia de otras provocaciones, el consumo excesivo de líquido aislado puede resultar en hiponatremia, como ha ocurrido en personas que han ingerido grandes volúmenes de líquido (es decir, 3 litros –más de 3 cuartos de galón- de agua en una hora) tratando de producir una orina diluida para escapar de la detección de drogas prohibidas durante una prueba de drogas (Zehlinger et al., 1996; Gardner, 2002b).

En los términos más simples, la hiponatremia resulta de alguna combinación de la retención anormal de agua y/o de la pérdida anormal de sodio (ver Figura 1). La retención de agua puede ocurrir por la retención excesiva de agua por los riñones o por beber demasiada agua. En atletas, las pérdidas de sodio en el sudor empeoran el problema. ¿Qué puede causar la excesiva retención o el excesivo consumo de agua? Un artículo de revisión elaborado por Adrogué y Madias (2000) contiene más de 60 posibles causas por las cuales el deterioro de la excreción renal de agua o el consumo excesivo de agua puede provocar hiponatremia.

Figura 1.hiponatremia

Bajo estas circunstancias, el consumo excesivo de líquido disminuirá inevitablemente la concentración de sodio plasmático. Sin embargo, bajo muchas condiciones, deben ingerirse volúmenes excepcionalmente grandes de fluido para ocasionar hiponatremia, lo cual es un riesgo para aquellos individuos que erróneamente asumen que el consumo excesivo de líquido no es peligroso. No obstante , en los casos recogidos en estudios el consumo de agua tuvo que ser de alrededor de unos 21 litros en pocas hora para originar una hiponatremia peligrosa. Existen incluso casos descritos de formas poco manifiestas de fibrosis quística que debido a una predisposición genética no desarrollan la enfermedad en todas sus manifestaciones pero si presentan un sudor salado que les hace mas vulnerables durante el ejercicio a la hiponatremia.Ya para acabar y concluir , nos gustaría desde esta tribuna transmitir un mensaje claro y tranquilizador. Es evidente que existen tratados que abordan los conceptos que hemos intentado resumir de una forma más o menos clara y que solo el personal cualificado puede solucionar las dudas que puedan surgir a la hora de abordar estos temas.  Esto nos lleva a uno de los puntos clave y es que ante el fallecimiento de un atleta en una competición en condiciones extremas o no las causas de la misma en ocasiones son difíciles de determinar y solo una autopsia y una correcta historia clínica pueden llegar a un diagnóstico único o múltiple. En base a esta afirmación cualquier otra transmisión de información en relación a un hecho tan triste y lamentable debe de ser tratado con suma delicadeza y rigor científico ya que de según que afirmaciones se pueden transmitir informaciones confusas. Atribuir al no consumo de bebidas con electrolitos el fallecimiento de un atleta es delicado y hemos de estar muy seguros por la alarma social que se puede generar.

Si es importante una correcta hidratación como hemos visto en el articulo y ante pruebas de esta envergadura nos tenemos que poner en manos de profesionales para llevar a cabo su planificación según el grado de intensidad del ejercicio o los objetivos que queramos cumplir. Cada día más hay que ser consciente que el deporte es muy sano pero el cuerpo es una maquina compleja que debemos mimar y cuidar para seguir disfrutando de este deporte que nos llena tanto como el es triathlon.

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Manuel Alcantara